出車禍用非醫保藥 保險公司拒賠敗訴

 

　　出車禍用非醫保藥 保險公司拒賠敗訴

　　案情

　　4月13日，高大富駕駛自己的小轎車由南向北行駛至上栗縣平安路與浏萬路交叉口處時，與由西向東行駛的張開貴駕駛的兩輪電動車相撞，造成張開貴受傷，兩車輛受損的交通事故。該事故經縣交警大隊認定：高大富駕駛機動車未保持安全車速，未按信號燈通行，應承擔事故的主部責任;張開貴未按信號燈通行，應承擔事故的次要責任。

　　張開貴受傷後被送往醫院治療，共花費醫療費1.3萬余元(含“非醫保”用藥費用5400元)。高大富為其轎車在保險(放心保)公司投保了交強險，保險期限為2012年6月至2013年6月，事故發生在保險期間。事發後，高大富未向張開貴賠償損失。2013年5月21日，張開貴將高大富及保險公司訴至法院，請求賠償由事故產生的醫藥費、誤工費、被撫養人生活費等費用。

　　關於是否賠償醫藥費中的“非醫保”用藥費用，保險公司認為，根據《機動車交通事故責任強制保險條款》，對於“非醫保”用藥費用保險公司不賠付。高大富認為，自己投了保險，保險公司就應該賠償所有的醫療費用。(文中人物均為化名)

 

　　斷案

　　法院審理認為，高大富與保險公司之間簽訂的機動車交強險合同，系雙方當事人真實意思表示，合法有效，對雙方均具有法律約束力。本案的爭議焦點在於非醫保用藥費用是否應予賠償。

　　首先，保險合同中關於非醫保用藥不理賠的條款具有免除保險人責任的性質，屬於免責條款。根據《保險法》第17條規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭的形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。而本案中，保險公司不能提供證據證明其在締結保險合同時已向投保人就相關保險免責條款盡到明確說明義務，故該免責條款對投保人不產生法律效力。

　　其次，投保人購買交強險，按時繳納保險費用，就是為了分擔風險，在發生交通事故自己需要承擔責任時，由保險公司承擔風險。保險公司不承擔“非醫保”用藥費用，顯然損害了投保人的利益，保險公司核減“非醫保”用藥費用後減輕賠付負擔，而投保人卻要自己承擔所謂的“非醫保”用藥費用，這對投保人顯然是不公平的。

　　同時，張某在治療的過程中，對醫療機構使用何種藥物進行治療是沒有選擇權的，而且，根據《道路交通安全法》第76條之規定“機動車發生交通事故造成人身傷亡、財產損失的，由保險公司在機動車第三者責任險范圍內予以賠償”，以及《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條之規定“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任”，兩者都沒有規定將醫藥費的賠償范圍限定在醫保用藥范圍之內。

　　再次，保險公司也未申請對醫療費中的非醫保用藥種類進行鑒定。

　　法院判決，張開貴因交通事故產生的醫療費1.3萬余元均應由保險公司承擔。